省醫(yī)療保障局印發(fā)若干措施進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店規(guī)范管理

　　定點(diǎn)零售藥店不得以醫(yī)保基金支付為由誘導(dǎo)參保人購(gòu)藥

　　近日，河北省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店規(guī)范管理、提升醫(yī)藥服務(wù)水平的若干措施》提出，定點(diǎn)零售藥店不得以醫(yī)保基金支付為由開(kāi)展促銷(xiāo)活動(dòng)，誘導(dǎo)參保人購(gòu)藥。

　　若干措施要求，定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格“進(jìn)銷(xiāo)存”管理，實(shí)時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)藥品“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)。定點(diǎn)零售藥店對(duì)個(gè)人賬戶(hù)可支付的部分醫(yī)療器械類(lèi)、消毒類(lèi)產(chǎn)品要在醫(yī)保銷(xiāo)售專(zhuān)區(qū)集中陳設(shè)擺放，并明確醫(yī)保支付標(biāo)識(shí)。門(mén)診慢特病人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品需憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方。

　　此外，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分運(yùn)用智能監(jiān)控等手段，建立門(mén)診統(tǒng)籌基金的全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。健全初審、復(fù)審等業(yè)務(wù)流程，對(duì)全量醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)開(kāi)展全面審核。建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的全量醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)做到初審全覆蓋。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反實(shí)名制就醫(yī)、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥等醫(yī)療服務(wù)行為和藥品及醫(yī)用耗材“進(jìn)銷(xiāo)存”、外配處方、高額處方的核查。對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌就診人次、醫(yī)療費(fèi)用異常增長(zhǎng)等情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。對(duì)初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用通過(guò)調(diào)閱病歷、日常核查等方式進(jìn)行核實(shí)，查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用按規(guī)定予以追回。

　　根據(jù)若干措施，將針對(duì)定點(diǎn)零售藥店串換藥品、虛構(gòu)診療費(fèi)用等問(wèn)題建立監(jiān)控模型，對(duì)多人集中結(jié)算、單人多次結(jié)算、青壯年病人結(jié)算比例偏高、診斷名稱(chēng)單一、單次大額支出等異常數(shù)據(jù)開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)控。完善定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管規(guī)則，建立篩查模型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)核查處理。針對(duì)團(tuán)伙作案建立違規(guī)模型，對(duì)群體同機(jī)構(gòu)購(gòu)藥、群體跨機(jī)構(gòu)購(gòu)藥、家庭式購(gòu)藥等行為進(jìn)行篩查，實(shí)現(xiàn)精確發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)打擊。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問(wèn)題嚴(yán)肅依法依規(guī)處理，該追回的費(fèi)用堅(jiān)決追回，該暫停醫(yī)保服務(wù)的堅(jiān)決暫停，該解除醫(yī)保協(xié)議的堅(jiān)決解除。

　　若干措施提出，完善定點(diǎn)藥店基本信息，確保醫(yī)保平臺(tái)相關(guān)信息正確無(wú)誤，便于參保人就醫(yī)購(gòu)藥。維護(hù)集采藥品、耗材限價(jià)，確保全省限價(jià)政策執(zhí)行統(tǒng)一。落實(shí)全省無(wú)異地政策，確保參保人在相應(yīng)藥店能享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。（記者呂若汐）