光明日報記者 陳慧娟

　　不久前，個人養老金制度的出爐成為重磅新聞。實際上，如今任何與養老相關的問題都會引起全社會的集中關注。宏觀上來說，養老方式的變革等事關社會發展方向；而具體到個體，我們將如何度過這一大多數人最后的生命段落，是必須認真思考的問題。

　　從大規模修建養老院，到近年來逐漸被人們熟悉的居家養老、社區養老成為主流，讓老年人在自己熟悉的環境中，有質量有尊嚴地度過最后的人生，這既是養老的觀念從傳統逐漸走向現代的過程，也是依托于社會多方力量合作的養老體系的建設過程。

　　我們關注，社會養老體系的建設是如何一步步落地的，目前尚需哪些提升，未來又能夠為絕大多數人提供怎樣的服務。

　　定位

　　以上海為例，國際上通常將65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家和地區進入老齡化的標準。而上海1979年就達到了這一標準。2020年，《上海市老年人口和老齡事業監測統計調查制度》顯示，上海市65歲及以上戶籍老年人口達382.44萬人，占總人口的25.9%。

　　上海浦東新區的李傳福從1999年開始從事養老服務行業，2012年創辦了上海瑞福養老服務中心，如今中心為上海16個街道提供養老服務，可以說深度參與、見證了上海社區養老體系的建設。

　　1999年李傳福進入這個行業時，負責的工作是籌建上海浦東新區第一家養老福利院。“當時的養老院主要是托底性質，針對生活比較困難和不能自理的老人，由民政局管理。”

　　中國人民大學社會工作與社會政策系主任謝立黎告訴記者，2000年成為我國養老服務及政策發展的重要節點——當年8月中共中央、國務院發出《關于加強老齡工作的決定》，首次從中央層面提出了發展社會養老。此后我國對于養老服務體系的頂層設計經過了一些變化調整。

　　我們現在所熟悉的居家養老、社區服務、機構養老三種老年人社會福利服務基礎形式，于2006年在中國老齡事業發展“十一五”規劃中被提出，當時對于三者的定位是居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充。

　　而在2011年國務院辦公廳印發的《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》中，機構養老的定位成為“支撐”。此后的五年中，關于支持養老機構發展的文件頻頻出臺。

　　李傳福感到，機構養老，也就是通常所說的養老院，是以設施建設為重點，需要政府投入的資金大，“但建設速度趕不上老人的新增速度”，能夠輻射到的始終是小部分人群。養老福利院與高端養老社區服務的是老年群體的兩頭，而他想做的是為中間的大部分普通老年人提供養老服務。

　　帶著這樣的初心，2012年李傳福創辦了瑞福養老服務中心（以下簡稱“瑞福中心”），當年以政府購買服務的方式，接手了三家街道養老院的運營。

　　探索

　　李傳福進入社區之后發現，有些老年人只是有一點身體不便，家屬便會選擇養老院。養老院出于用地及規模考慮，往往遠離老人生活的地方，從老年人的現實需求和意愿而言，絕大多數老年人傾向居家或在社區養老。因此很多老人只能“窩”在家里，生活質量不高。

　　“為加快構建老年友好型社會，我們已經不可能將未來占比約三分之一的老齡群體置于社會之外，單獨考慮其生活與生存問題。社區養老作為居家養老的重要支撐，是未來絕大多數人的基本養老保障手段之一。”盤古智庫老齡社會研究中心副主任李佳分析。

　　2013年，上海市閔行區顓橋鎮政府探索將養老“嵌入”社區，利用社區中閑置的空間，建設了一個規劃面積623平方米、僅有30張床位的“迷你”養老院。為周邊失能失智的老人提供全天候的護理照料服務。

　　有的老人需要的服務更少一些。同樣在2013年，瑞福中心在浦東新區南碼頭路街道辦事處的委托下運營了第一家日間照護中心。

　　日間照護中心所需場地不大，但屬于新鮮事物，究竟應該怎么做，各地的探索不盡相同。不少日間照料中心主要為老人提供的是娛樂和助餐服務，比如設有讀書看報室、電影室、棋牌室等。

　　最終李傳福確定了更為“剛需”的服務對象——“半自理”老人，“擔架抬過來的，或者健朗走過來的，都不是我的服務對象，別人攙扶著或者拄著拐杖來的才是”。

　　服務內容以生活照護為主，老人可以在這里就餐，可以為老人提供口腔護理、剪指甲、理發等個人衛生服務，中心配置了鍛煉器械，為有中風后遺癥等狀況的老人提供康復訓練。瑞福中心將醫療服務引進來，社區衛生中心每兩周來進行一次醫療講座，并可以為有慢性病的老人開處方，工作人員代為領取配藥，對老人來說解決了很大的問題。

　　白天在日間照護中心的老人，晚上還可以回家享受家庭生活。盡管是重要的養老形式，但是在一段時間內，對日間照護整體而言發展并不順利。

　　一位同樣較早開始從事養老服務的社會工作者告訴記者，2011年她開啟了一家日間照護中心后，發現現實與她的設想不同，“來的人特別少，兩年都沒幾個人，最終沒做下去”。

　　她分析，當時的日間照護服務需要老人自己付費，對于這樣一個長期的過程，老人的付費意愿和付費能力都比較低。

　　這并非她獨自面臨的問題。北京大學人口所教授喬曉春2019年4月發布的一項調研結果顯示，北京市實現盈余的養老機構只占4％，基本持平的占32.8％，稍有虧損的占32.6％，嚴重虧損的占30.7％。業內人士指出，即使是非營利機構，因長期難以收支平衡，遲遲無法在體系化標準化建設、人力資源儲備與服務能力提升等方面進行提升。

　　原全國老齡辦黨組成員、中國老齡協會副會長朱耀垠認為，與機構養老相比，當時居家和社區養老的公共財政投入相對不足，發展也比較滯后，存在投入結構和需求結構明顯不匹配的情況。

　　這個問題在2015年之后一定程度上得到了緩解。

　　“2015年10月，十八屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》將此前的‘機構為支撐’調整為‘機構為補充’。從‘補充’到‘支撐’再到‘補充’，兩個字的調整代表著對養老服務體系的認識越來越完善，層次劃分越來越清晰。”謝立黎說。

　　疊加

　　日間照護中心穩定下來后，工作人員感到每個老人都會有一些個性化的需求。“選擇了日間照護服務的老人不一定每天都想來，我們開始嘗試提供上門服務。”李傳福介紹。

　　類似服務的正式試點開始于2017年。

　　2016年，對于養老服務意義重大的長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點工作，在上海、廣州等15個城市相繼開展。2017年1月，上海在徐匯、普陀、金山三區先行試點。

　　長護險簡單來說，就是以社會互助共濟方式籌集資金，對于評估確定達到相應護理需求等級的長期失能人員，提供生活照料和醫療護理的服務和資金保障。解決的是需要照護的老人費用支付的問題。以上海的居家養老服務為例，通過申請的老人將由長護險支付90%服務費用，個人自負10%。這一政策被認為解決了養老服務經費的保障問題，激發了市場活力。

　　效果是顯而易見的。瑞福中心普陀區的一家日間照護中心增加上門服務后，員工從6名增加到了46名，服務對象也從30位需要日間照護的老人，增加到350位需要上門服務的老人。

　　服務綜合性的增強讓李傳福感到高興，在他的經驗中，復合功能更適應老人多層次多樣化的需求。

　　李傳福曾數次前往日本、荷蘭等養老服務更完善的國家研修。在日本的養老體系建設中，最具特色的正是小規模多功能社區照料機構。

　　日本社會學學者上野千鶴子在著作《一個人最后的旅程》中，以“小平照護城”為例，描述了多功能社區照料機構如何運行。這是一個集居家療養援助診所、上門護士站、居家照護援助機構、日間服務中心、老年人專用租賃制集體住宅于一體的綜合機構。照護城的2樓有一個大食堂，食堂旁邊是21間單人房，相當于是養老院，住著單身老人、殘疾人和癌癥晚期患者。如果其他老人需要上門看護的話，24小時隨時都可以請上門護士站的人過來。中間的廣場向周圍居民開放。

　　共享

　　瑞福中心在南碼頭路街道辦事處的委托下向著一體化服務邁進：運營兩家養老院、一個供老人短期入住的照護之家、三個日間照護中心，還有上門服務的隊伍，以及輔具租賃、養老顧問等業務，統一資金統一管理，工作人員可以循環流動。

　　但是這種模式并沒有在其他街鎮推廣開來。

　　應該說，長護險試點打開了養老服務產業的支付瓶頸。截至2022年3月，長護險國家試點城市已有49個，參保1.4億人，累計享受待遇達160萬人，但目前仍處在試點階段。

　　從各國經驗來看，長護險的制度形成都經歷了比較漫長的探索。中國宏觀經濟研究院社會戰略規劃研究室副主任關博認為，這一制度設計復雜，長期可持續挑戰嚴峻。我國前期各試點城市的制度方案普遍不一致，在籌資來源、籌資規模、支付范圍等方面的適宜政策選擇還需更多探索。

　　長遠來看，目前養老專業服務供給仍遠不能滿足日益龐大的老齡人口需求。據第七次全國人口普查數據，截至2020年末，中國60歲及以上人口為2.64億人。而據民政部的數據，截至2020年底，全國養老機構從業人員61.5萬人，其中養老護理員約32.2萬人。不包括從事居家養老服務的人員，全社會至少需要200萬名護理員。

　　與之相對的，長護險提供了支付保障后，一大批市場化機構涌入，出現“跑馬圈地”現象，但由于從業時間短，專業性不足，很多只能提供家政服務。

　　李傳福感到，養老服務質量很大程度上取決于街鎮辦事處。“上海的三級劃分是市級出臺規劃，區級領導實施，街鎮是建設主體。”他介紹，現在做養老服務的既有社會組織，也有企業，質量參差不齊，因此街鎮能否發揮主體責任非常關鍵。

　　對此北京大學社會學系教授陸杰華認為，目前基層社區存在權責失衡，整合力與自組織性發揮不暢的問題。“社區居委會不僅資源上依賴街道，工作內容也受限于街道的安排。在這種情況下，如果街道給予的資金不足或是對于養老服務的重視不夠，即便社區想要開展養老服務都難有充足資源的支持。更為現實的情況是，社區兩委都將工作重心投入到街道的‘重點工作’中，而無暇承擔多元養老服務主體間的聯結作用。”他說，有部分社區通過購買服務的方式將養老服務工作外包給其他的專業機構來承擔。但這種購買服務更多只是為了減輕社區的工作負擔，實際并沒有進行有效的組織和監督，導致許多養老服務流于形式、難獲實效。