在臨床上，心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。

　　 中華醫(yī)學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會組織心血管疾病基層診療指南編寫專家組制定《心房顫動基層診療指南（2019年）》。這是首個針對房顫基層診療現(xiàn)狀的符合我國國情的指南。

　　 指南對房顫定義、分類、病因及發(fā)病機制、診斷與鑒別診斷、轉(zhuǎn)診、治療等方面進行總結(jié)，為基層醫(yī)生提供詳細的參考。

　　 本期，我們邀請指南執(zhí)筆人之一、北京清華長庚醫(yī)院副院長張萍教授就指南中的房顫轉(zhuǎn)診、抗凝、室率和節(jié)律控制等內(nèi)容進行解讀。

　　 房顫患者轉(zhuǎn)診

　　 須精準把控時機

　　 房顫的診斷可以根據(jù)患者的癥狀、體征、心電圖和/或動態(tài)心電圖的特點。《心房顫動基層診療指南（2019年）》（下稱“指南”）引用了歐洲心律學(xué)會制定的房顫發(fā)作癥狀的程度分級，對癥狀的輕、中、重度進行了定義。

　　 房顫患者可完全無癥狀，或表現(xiàn)為心悸，一般陣發(fā)房顫患者癥狀較重，少數(shù)患者有胸悶、頭暈、黑矇等癥狀。從體征角度，房顫最重要的體征是心音強弱不等，心律絕對不齊。

　　 心電圖和/或動態(tài)心電圖是房顫確診的必需證據(jù)，其特點為P波消失，代之以振幅、頻率不等的f波，RR間期絕對不整。

　　 一旦房顫診斷明確，下一步就是根據(jù)患者整體情況進行緊急轉(zhuǎn)診或普通轉(zhuǎn)診。

　　 指南明確了緊急轉(zhuǎn)診的7條標準，主要是涉及心腦系統(tǒng)的緊急事件，包括：神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、預(yù)激合并房顫伴有快速心室率、合并心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死、合并急性心力衰竭、心室率＜40次/分或長間歇＞5秒需接受起搏治療、嚴重出血事件者，上述情況均建議緊急轉(zhuǎn)診。

　　 普通轉(zhuǎn)診標準有10條，包括：華法林劑量調(diào)整過程中出現(xiàn)INR易波動者、具有導(dǎo)管消融治療的指征且有手術(shù)意愿者、合并冠心病需要接受血運重建治療者、有暈厥和猝死家族史者、出現(xiàn)原因不明腦梗死者、導(dǎo)管消融術(shù)后3月發(fā)生房顫者、導(dǎo)管消融術(shù)后出現(xiàn)多發(fā)栓塞表現(xiàn)、胺碘酮治療中出現(xiàn)甲亢和肺纖維化等副反應(yīng)者、高出血風(fēng)險患者、冠狀動脈支架術(shù)后需聯(lián)合使用抗血小板藥物的患者。

　　 高效的抗凝治療

　　 可降低房顫致殘致死風(fēng)險

　　 血栓栓塞預(yù)防在房顫治療中的地位尤為重要。切實有效的抗凝治療可降低房顫患者的致殘率和死亡率。

　　 對于非瓣膜病房顫，指南推薦CHA2DS2-VASc積分評估栓塞風(fēng)險，男性≥2分、女性≥3分者需服抗凝藥物；男性1分、女性2分者，在詳細評估出血風(fēng)險后建議口服抗凝藥物；無危險因素，積分為0分者無需抗凝治療。

　　 瓣膜病房顫為栓塞的重要危險因素之一，具有明確的抗凝適應(yīng)證，無需再進行栓塞風(fēng)險評估。為減少抗凝治療帶來的出血風(fēng)險，建議抗凝開始前進行HAS-BLED出血風(fēng)險評估。

　　 華法林是維生素K拮抗劑，是我國曾經(jīng)的最常用的口服抗凝劑，它通過多個作用位點拮抗凝血過程，抗凝效果受到肯定，但其治療窗狹窄，有效劑量個體差異較大，同時，容易受多種食物和藥物的影響，并需要常規(guī)的抗凝監(jiān)測。

　　 華法林的監(jiān)測指標是國際標準化比值（INR），目標值范圍為2.0～3.0。指南建議華法林的初始劑量為1～3mg，個體化調(diào)整劑量，可在2～4周達到抗凝目標范圍。INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5％～20％。需做小幅度調(diào)整時，可計算每周劑量。調(diào)整劑量后，注意加強監(jiān)測。同時，指南對華法林超量后的劑量調(diào)整也進行了說明。

　　 新型口服抗凝藥物（NOAC）可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，多數(shù)NOAC在保證抗凝療效的同時可降低出血風(fēng)險，近年來越來越多的非瓣膜病房顫患者接受了NOAC治療。在各類冠心病患者合并房顫的抗凝治療中，NOAC與雙抗血小板的聯(lián)合應(yīng)用對這類患者更加安全有效。

　　 然而，NOAC并非萬能抗凝藥物。指南強調(diào)，基于目前的循證證據(jù)，新型口服抗凝藥物不適于機械瓣換瓣術(shù)后及中、重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者。合并這些疾病的房顫患者仍選用華法林進行抗凝。

　　 室率和節(jié)律控制

　　 仍是治療的基本保障

　　 在基層醫(yī)療中，心房顫動的律率控制最主要的手段是藥物和電復(fù)律，掌握科學(xué)方法及策略，可降低患者急性期的風(fēng)險并緩解臨床癥狀，為向上級醫(yī)院安全轉(zhuǎn)診奠定基礎(chǔ)。

　　 指南建議，應(yīng)根據(jù)房顫類型、發(fā)作癥狀、合并疾病和誘因進行治療。對所有的房顫，均可首先考慮心室率控制。

　　 然而，并非所有的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫都要考慮節(jié)律控制，當血流動力學(xué)不穩(wěn)定、合并預(yù)激綜合征或發(fā)作時有明顯不適，可考慮轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律治療。

　　 指南特別提出，不能因為患者不想抗凝而選擇節(jié)律控制。

　　 1.節(jié)律控制的建議 房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融。指南推薦，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定者，優(yōu)先選用藥物復(fù)律。復(fù)律需給予“前三后四”的充分抗凝治療。

　　 對于無器質(zhì)性心臟病患者，在國內(nèi)可靜脈應(yīng)用普羅帕酮、伊布利特。伴有嚴重器質(zhì)性心臟病、心衰患者以及缺血性心臟病患者應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。

　　 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，首選直流電復(fù)律。電復(fù)律還可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者。

　　 房顫合并預(yù)激綜合征時，因旁路前傳可能導(dǎo)致心室率過快，甚至發(fā)生室顫，應(yīng)考慮盡快電復(fù)律治療。復(fù)律后應(yīng)告知患者到上級醫(yī)院評估有無射頻消融的指證。

　　 對有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受者，可行導(dǎo)管消融治療。

　　 2.室率控制的建議 指南根據(jù)病程時長特點，對急性期和長期心率控制提出了建議。

　　 急性伴有快速心室率的房顫，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議使用經(jīng)靜脈的藥物。在急性心衰伴快速心室率房顫的患者，可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物。不伴有預(yù)激綜合征的危重房顫患者，可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率。心室率控制后，推薦及時使用口服藥物控制心率。

　　 綜上，《心房顫動基層診療指南（2019年）》清晰地闡述了適宜于基層醫(yī)療單位應(yīng)用的房顫診療策略和轉(zhuǎn)診標準，對于廣大基層醫(yī)務(wù)工作者來說，不僅兼顧了實用性和可操作性，也將目前房顫治療領(lǐng)域的最新進展恰當?shù)赝扑]給基層醫(yī)生，以期讓更多的房顫患者獲益。